Le remboursement des lunettes et lentilles Santé Taux de remboursement 10 août 2023 Empty Imprimer E-mail Vous êtes myope, hypermétrope, astigmate ou presbyte et vous devez porter des lunettes ou des lentilles ? Toutes les informations sur la prise en charge des lunettes de vue, des lentilles de contact et sur le 100% Santé optique. Le remboursement des lunettes Les lunettes de vue (monture et verres) sont prises en charge par l'Assurance Maladie sur prescription médicale. Depuis le 1er janvier 2021, les opticiens proposent une gamme « 100 % Santé », composée d’une sélection de lunettes de vue de qualité (monture et verres), intégralement prises en charge par l’Assurance Maladie et la complémentaire santé (mutuelle). Le panier 100% santé optique : qu'est ce que c'est ? Le remboursement des verres est entièrement remanié et ne repose plus sur la distinction entre moins ou plus de 18 ans mais sur la distinction entre un panier assorti de prix limite de vente et remboursement en secteur à prix libres. La distinction des 2 paniers : le « panier 100 % santé » permet aux assurés d’accéder à des équipements d’optique sans reste à charge ; le « secteur à prix libres » avec des tarifs de remboursement fortement minimisés, et, de ce fait, un reste à charge que les contrats responsables des assurances complémentaires permettront de modérer. La monture : quel remboursement ? L’accès à des montures sans reste à charge est possible pour les montures dont le prix est inférieur ou égal à 30 €. Cela correspond à des montures de qualité déjà présentes sur le marché. Les verres : quel remboursement ? Les verres sont répartis en 2 classes : la classe A qui constitue l’offre 100 % Santé et exclut tout reste à charge et la classe B pour laquelle les prix sont libres. Les spécifications techniques générales des verres de ces deux classes sont les mêmes, pour éviter toute différence en termes de qualité et performance, notamment : les trois catégories de verres, les différentes normes de résistance, de performance optique, etc., les traitements anti-rayures et anti-UV. Toutefois, afin de garantir la parfaite qualité de l’offre dénuée de reste à charge, des obligations supplémentaires sont imposées pour les verres du panier 100% santé, telles que : l’inclusion de traitements antireflets, un indice de réfraction minimal. Les spécifications techniques des montures des deux classes sont identiques. La nouvelle réglementation autorise le panachage de verres relevant d’une classe et d’une monture appartenant à l’autre classe. En revanche, le panachage de verres de deux classes n’est pas autorisé. Les conditions de prescriptions L'exigence d'une prescription médicale détaillée La prise en charge des équipements d’optique ne peut intervenir qu’au vu d’une ordonnance précisant les niveaux de correction nécessaires pour chacun des 2 yeux. Lorsqu’une monture est nécessaire, elle doit être distinctement prescrite. Si une prescription ne comporte pas ces informations, l’opticien doit considérer qu’il n’est pas en mesure d’exécuter la prescription. Les indications médicales de prise en charge Les nouvelles conditions de prise en charge précisent les 5 troubles de la vision justifiant la couverture financière des équipements d’optique par l’Assurance Maladie : astigmatisme, hypermétropie, myopie, presbytie, amblyopie. Par ailleurs, des restrictions de prise en charge sont apportées : Les restrictions de prise en charge selon l'équipement Équipements Indication limitative de prise en charge Correction prismatique Strabisme accompagné de diplopie Verres progressifs pour enfants Incimitance loin/près Verres teintés Photophobie permanente, DMLA après chirurgie de la cataracte Verres neutres • avec prime incorporé• verres teintés dans des conditions ci-dessus• verre plan (unique) en cas d'atteinte unilatérale DURÉE DE VALIDITÉ D'UNE ORDONNANCE L'original de l'ordonnance prescrite par votre médecin reste valable pour un renouvellement, sauf mention contraire y figurant : • pour les verres correcteurs : - 1 an pour les patients âgés de moins de 16 ans, - 5 ans pour les patients âgés de 16 à 42 ans, - 3 ans pour les patients âgés de plus de 42 ans ; • pour les lentilles : - 1 an pour les patients âgés de moins de 16 ans, - 3 ans pour les patients âgés de plus de 16 ans. Il est donc nécessaire de conserver précieusement votre ordonnance. Les règles de délivrance La remise d'un devis L’obligation de remise par l’opticien d’un devis à l’assuré est pérennisée et précisée par arrêté du 29 août 2019 ( Consulter l'arrêté sur le Site legifrance.gouv.fr) .L’opticien doit proposer un équipement complet (monture et verres) du panier 100% santé. Il peut en outre établir une offre mixte associant une monture du panier 100% santé à des verres du secteur à prix libres.Les fabricants de la monture et des verres doivent être parfaitement identifiés.Pour établir son devis, l’opticien doit s’appuyer sur un éventail de choix de 35 montures compatibles avec le panier 100 % santé pour les adultes et 20 pour les enfants. Lorsque certaines montures ne se distinguent que par le coloris, l’éventail doit comporter au moins 17 modèles de montures différents pour les adultes et 10 pour les enfants. Les conditions temporelles de renouvellement des équipements Les nouvelles conditions de prise en charge modifient la fréquence de renouvellement antérieure des équipements d’optique. Désormais, le renouvellement ne peut intervenir qu’au terme des durées suivantes : Renouvellement des équipements Âge de la personne Période de renouvellement 16 ans et plus 2 ans Plus de 6 ans et moins de 16 ans 1 an Jusqu'à 6 ans 6 mois Des cas de renouvellement anticipé sont cependant prévus : Exception de renouvellement anticipé Situation Délai de renouvellement Prescription Dégradation des performances oculaires de l'équipement • 1 an pour les 16 ans et plus• Pas de délais pour les moins de 16 ans Prescription médicale ou renouvellement avec adaptation de l'opticien (prescription de moins de 3 ans) Conditions médicales particulières : Glaucome, hypertension intraoculaire, DMLA, cataracte évolutive, amblyopie, etc. Pas de délai minimal Prescription par un ophtalmologue • Association à une pathologie non oculaire : diabète, sida• Concomitance avec traitement médicamenteux au long cours (corticoïdes...) Pas de délai minimal Prescription par un ophtalmologue Le bris ou la perte de l’équipement ou d’une partie de l’équipement ne justifient aucune anticipation de la prise en charge de l’équipement avant le délai de droit commun. Néanmoins, en cas de trouble neurologique grave, le remboursement pourra intervenir.Dans tous les cas où un renouvellement anticipé est présenté au remboursement, la prescription doit faire état de la situation justifiant la prise en charge. Le remboursement des lentilles L'Assurance Maladie prend en charge les lentilles de contact, sur prescription médicale, pour les indications suivantes : astigmatisme irrégulier ; myopie égale ou supérieure à 8 dioptries ; strabisme accommodatif ; aphakie ; anisométropie à 3 dioptries non corrigeables par des lunettes ; kératocône. Les lentilles de contact sont remboursées à 60 % sur la base d'un forfait annuel, de date à date, par œil appareillé, fixé à 39,48 €, quel que soit le type de lentilles (réutilisables ou non, journalières ou hebdomadaires, etc.) Votre complémentaire santé peut prendre en charge tout ou partie des frais qui ne sont pas remboursés par l'Assurance Maladie, si le contrat que vous avez souscrit le prévoit. Renseignez-vous auprès d'elle.
