L'affection de longue durée

L'Affection longue durée (ALD) concerne une maladie dont la gravité et/ou le caractère chronique nécessite un traitement prolongé et particulièrement coûteux.
Il en existe plusieurs types, les ALD exonérantes et non exonérantes qui ne donnent pas les mêmes droits. Cela permet de définir le taux de remboursement par l’Assurance Maladie

 

Il existe 2 types d'ALD : l'ALD exonérante et l'ALD non exonérante

En clair, quelle est la différence entre une ALD exonérante et une ALD non exonérante ?

Si vous êtes atteint d’une maladie grave, évoluant pendant plus de 6 mois et nécessitant un traitement coûteux, les frais de santé liés à votre maladie sont pris en charge au maximum remboursable par la Sécurité sociale (base de remboursement de la Sécurité sociale). On parle d’ALD exonérante. Attention, certains frais restent à votre charge.

Dans le cas où il n’y aurait pas de traitement coûteux, il est possible d’être en ALD non exonérante. Cela signifie que l’Assurance Maladie rembourse aux taux habituels les soins en lien avec la maladie. Cependant, cela permet de bénéficier d’un arrêt maladie de plus de 6 mois et de la prise en charge des transports (sous certaines conditions).

 

 

 

Les ALD exonérantes

Lorsque vous bénéficiez d'une ALD exonérante pour votre maladie, les frais liés aux soins de celle-ci sont remboursés au maximum du plafond de remboursement par l’Assurance Maladie. On parle d’exonération du ticket modérateur. Certains frais restent à votre charge comme les dépassements d’honoraires, la franchise médicale ou le forfait hospitalier…

Pour en savoir plus les frais restant à votre charge.

Les pathologies concernées par les ALD : 

 

 

Les ALD non exonérantes

Une ALD non exonérante est une affection qui nécessite une interruption de travail ou des soins d'une durée prévisible supérieure à 6 mois, mais qui n'ouvre pas droit à la suppression du ticket modérateur.

BON À SAVOIR 
L’ALD non exonérante permet de bénéficier d’un arrêt de travail de plus de 6 mois et de la prise en charge des transports en lien avec votre maladie sous certaines conditions. Les soins sont remboursés aux taux habituels.

 

 

 

Comment faire une demande de prise en charge en Affection Longue Durée (ALD) ? 

Vous êtes atteint d'une maladie qui nécessite un traitement prolongé et coûteux ? Certaines maladies permettent de bénéficier d’une Affection Longue Durée (ALD) ce qui ouvre droit à la prise en charge à 100 % des soins liés à la pathologie. Pour en bénéficier, votre médecin référent rédige un protocole de soins, qui mentionne notamment les traitements nécessaires.

Votre médecin référent va établir une demande de prise en charge en ALD pour les soins et les traitements liés à votre maladie. Pour ce faire, il complète un formulaire appelé « protocole de soins ». Ce formulaire peut exister sous format électronique ou papier.

 

 

Le Protocole de Soins : Principe général

Sur le formulaire « protocole de soins », votre médecin indique les affections pour lesquelles il demande une prise en charge des soins nécessaires à votre suivi (sur la base du tarif de la Sécurité sociale) dans le cadre de l’ALD :

  • les traitements ;
  • les examens biologiques ;
  • les consultations de professionnels de santé médicaux et paramédicaux ;
  • les transports en lien avec la maladie.

 

Communication du protocole de soins

Ce document (protocole de soins) vous appartient. Il est strictement personnel et confidentiel. Vous ne devez le présenter qu'aux professionnels de santé qui vous soignent ou aux médecins-conseils de l'Assurance Maladie. 
Nul ne peut vous obliger à communiquer ces données, notamment votre employeur, une banque, un assureur (1), médecin du travail, même si on vous les réclame.

À SAVOIR
Si vous estimez que votre employeur peut, sans préjudice pour vous, avoir connaissance du fait que vous êtes suivi pour une ALD, vous pouvez lui faire savoir quels sont vos arrêts de travail en lien avec votre ALD. En effet, la règle du délai de carence ne s’applique qu’une seule fois pour les arrêts de travail dus à une même ALD.
Mme XYZ est en ALD pour une sclérose en plaques (SEP). Elle a été arrêtée pour cette maladie 3 fois cette année par son médecin. Les 3 jours de carence (jours non indemnisés) ne s’appliquent qu’une seule fois lors du premier arrêt.
Exemple 1
M. ABC a été arrêté 2 fois cette année par son médecin pour une grippe et une gastro-entérite, les 3 jours de carence s’appliqueront à chaque fois, soit 6 jours dans l’année, sauf si ces 2 arrêts se suivent. Dans ce cas, les 3 jours de carence ne s’appliquent qu’une seule fois.
Exemple 2

 

 

 Comment le protocole de soins est-il établi ?

Le protocole de soins est établi conjointement par votre médecin référent et le médecin de l’Assurance Maladie :

  • après un échange avec votre médecin référentt, ce document est renseigné en concertation avec les autres professionnels de santé qui interviennent dans le suivi de votre maladie ;
  • il est ensuite étudié par le médecin de l’Assurance Maladie qui donne son accord pour la prise en charge à 100 % (sur la base du tarif de la Sécurité sociale) d’une partie ou de la totalité des soins et des traitements liés à votre maladie ;
  • votre médecin référent vous remet un exemplaire et vous donne toutes les informations dont vous avez besoin à l’occasion d’une consultation. Enfin, vous signez le protocole de soins avec lui.

Néanmoins, dans certains cas, notamment lorsque le diagnostic est établi lors d’une hospitalisation ou dans un contexte d'urgence, un médecin autre que votre médecin référent peut établir ce protocole de soins.

Il est indispensable de bien conserver ce document pour pouvoir le présenter aux professionnels de santé qui vous suivent.

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 Quel est le médecin qui doit vous suivre ?

Votre médecin référent vous suit pour l’ensemble de vos affections et assure la coordination de vos soins. Vous pouvez choisir comme médecin référent, à déclarer auprès de l’Assurance Maladie, le médecin qui vous suit le plus souvent dans le cadre de votre ALD.

Habituellement, il s’agit de votre médecin généraliste. Parfois, il s’agit d’un médecin spécialiste de votre maladie.

 

 

Quelle est la durée de validité du protocole de soins ?

Le protocole de soins est établi pour une durée déterminée, qui fait également l'objet de l'avis donné par le service médical de l'Assurance Maladie.

Pour les ALD inscrites sur la liste (ALD 30), cette durée est spécifique à chaque maladie et indiquée sur le décret.
Pour les autres ALD dites « hors liste » (ALD 31), la durée est proposée par le médecin, examinée et validée par le service médical de l'Assurance Maladie.

À SAVOIR
Si des soins et des traitements liés à votre maladie vous ont été prescrits entre la demande de votre médecin référent et l'accord du service médical de l'Assurance Maladie, ils seront exonérés du ticket modérateur rétroactivement, à votre demande. Avant la fin de validité de votre protocole de soins, votre médecin référent peut :

  • demander à ce que soit renouvelé le bénéfice de la prise en charge au titre des ALD ;
  • vous accorder le passage en suivi post-ALD ;
  • ou, si vous êtes guéri, ne pas prolonger votre protocole de soins.

 

Vous trouverez la date de fin de prise en charge de votre ALD sur votre protocole de soins.
La date de fin de prise en charge de votre ALD se situe au bas, à droite de votre protocole de soins et figure sur votre nouvelle carte d’assuré social.

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