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Réglementation

Le décret 91.306 du 25 mars 1991 relatif à l'Assurance Maladie, Maternité et Décès dans la collectivité de Saint-Pierre et Miquelon détermine les conditions nécessaires :

  • à la prise en charge par la Caisse de Prévoyance Sociale (CPS) des dépenses de soins et de transports engagées à l'extérieur de la collectivité territorial, pour le malade et pour une éventuelle personne accompagnante ;
  • de l'indemnité forfaitaire journalière de résidence.

L'ensemble de ces prestations est habituellement regroupé sous le terme d'"évacuation sanitaire" (EVASAN).

Le décret prévoit que le médecin conseil recueille l'avis d'une commission médicale composée de médecins en activité à Saint-Pierre et Miquelon.

Le règlement intérieur de la commission médicale des évacuations sanitaires a été adopté le 20 décembre 2001 par le conseil d'administration de la CPS. et approuvé, préalablement à son entrée en vigueur, par le Préfet de l'archipel.

La composition de la commission médicale

Elle est composée :

  • du médecin conseil de la CPS, qui préside ;
  • du chirurgien du Centre hospitalier François Dunan (CHFD) ;
  • de l'anesthésiste-réanimateur du CHFD ;
  • du responsable de service de médecine du CHFD ;
  • des médecins ayant prescrit des demandes d'évacuations pour des soins hors archipel.

La commission se réunit une fois par semaine, en principe le mardi après-midi. Elle examine les dossiers parvenus au service Médical de la CPS avant le lundi 10heures. Lorsque l'urgence de la demande impose une décision immédiate, la commission examine le dossier et donne sa décision a posteriori.

Pour chaque demande, la commission médicale des évacuations sanitaires doit répondre à 3 questions :

  • Les soins demandés sont-ils possibles sur l'archipel ?

En cas de réponse positive, le bénéfice de l'évacuation sanitaire est refusé. Dans le cas où le malade décide malgré tout d'aller se faire soigner hors de l'archipel, ce qui est son choix légitime, les frais de transport ne sont pas remboursés et l'indemnité forfaitaire journalière de résidence n'est pas versée. Quant aux frais médicaux, délivrés en métropole, ils sont remboursés sur la base du tarif de nomenclature ; délivrés au Canada ou dans un autre pays étrnager, ils sont également remboursés sur la base de la nomenclature, le surcoût éventuel restant à la charge de l'assuré, sauf cas particulier (procédure dite des "soins inopinés pris en charge au cours d'un voyage privé").

En cas de réponse négative, le bénéfice de l'évacuation sanitaire est accordé ; on exmine alors les 2 autres questions :

  • A quel endroit et dans quel établissement les soins demandés sont-ils possibles ?

Le choix doit tenir compte de la plus stricte économie compatible avec l'efficacité du traitement. C'est pourquoi la commission, après étude du dossier, accorde le bénéfice de l'évacuation sanitaire pour une destination précise. Dans le cas où le malade décide, pour des raisons personnelles, de se faire soigner ailleurs, ce qui est son choix légitime, le remboursement des frais de séjour et de transport se fait sur la base de la destination décidée par la commission.

  • La présence d'une personne accompagnant le malade est-elle nécessaire ?

Le décret du 25 mars 1991 n'accorde le remboursement des frais de transport qu'aux accompagnants :

    • des enfants âgés de moins de 16 ans ;
    • des handicapés.

Ces conditions peuvent apparaître inadaptées au regard des contraintes d'environnement particulières à l'archipel, c'est pourquoi les règles suivantes sont appliquées.

S'agissant de l'évacuation d'un enfant, la CPS prend en charge un accompagnateur jusqu'à la majorité de l'enfant.

Pour ce qui concerne les handicapés, le niveau de handicap est extrêmement variable et l'établissement d'une norme apparaît comme particulièrement difficile. En la matière, des règles trop strictes, appliquées de manière mécanique et sans réflexion, risqueraient très rapidement d'être à l'origine de décisions en contradiction avec l'état réel de besoin d'assistance du patient. La situation est à évaluer au cas par cas sur des critères d'appréciation strictement médicaux (indépendamment de problèmes relevant d'une prise en charge sociale et non médicale).

Dès lors, un accompagnant familial apparaît justifié dans 2 situations :

  • lorsque la personne est dans l'incapacité de voyager seule et que l'assistance aéroportuaire ne suffit pas ;
  • lorsque les examens, soins ou interventions prévus le nécessitent.

En revanche, l'attribution d'un carte de handicapé ou d'une invalidité ne peut suffire à elle seule à justifier le bénéfice d'un accompagnant.

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