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Vous souffrez d'une Affection Longue Durée (ALD)

Vous êtes atteint d'une affection longue durée (ALD) qui nécessite un traitement prolongée.

 

Qu'est ce qu'une affection longue durée (ALD) ?

Consultez la liste des :

 

Les ALD et le protocole de soins

Établi par votre médecin traitant, en concertation avec les autres médecins qui suivent votre affection de longue durée exonérante, le protocole de soins a une durée déterminée. Il a été élaboré pour vous permettre d'être bien informé sur les actes et les prestations pris en charge à 100 % dans le cadre de votre affection de longue durée.

 

Le protocole de soins, c'est quoi ?

Le protocole de soins est un formulaire qui ouvre les droits à la prise en charge à 100 % (sur la base du tarif de la Sécurité sociale).
C'est le médecin traitant que vous avez choisi qui rédige votre protocole de soins, définissant l'ensemble des éléments thérapeutiques et mentionnant les médecins et professionnels de santé para-médicaux qui vous suivront dans le cadre de votre affection : c'est le parcours de soins coordonnés.

Il se compose de trois volets :

  • Un volet que conservera votre médecin traitant.
  • Un pour le médecin conseil de l'Assurance Maladie.
  • Un troisième volet qui vous est destiné, que vous devrez signer et présenter à chaque médecin consulté pour bénéficier de la prise en charge à 100 % pour les soins liés à votre maladie.

 

Qu'indique le protocole ?

  • Les soins et les traitements nécessaires à la prise en charge et au suivi de votre maladie.
  • Les soins et les traitements pris en charge à 100 % et ceux qui sont remboursés aux taux habituels de la Sécurité sociale (certains soins et traitements peuvent ne pas être pris en charge, comme par exemple les spécialités pharmaceutiques non inscrites sur la liste des médicaments remboursables).
  • Les autres praticiens qui vous suivront dans le cadre du traitement de votre maladie, ainsi que leur spécialité. Vous pourrez ainsi consulter directement les médecins mentionnés dans le protocole de soins sans passer par votre médecin traitant.

 

Comment et par qui est établi le protocole de soins ?

  • Le protocole de soins est établi par votre médecin traitant en concertation avec vous et avec le ou les autres médecins correspondants qui interviennent dans le suivi de votre maladie.
  • Il est ensuite étudié par le médecin conseil de l'Assurance Maladie qui donne son accord pour la prise en charge à 100 % d'une partie ou de la totalité des soins et des traitements liés à votre maladie.
  • Votre médecin traitant vous remet ensuite, lors d'une prochaine consultation, le volet du protocole de soins qui vous est destiné, en vous apportant toutes les informations utiles ; vous le signerez avec lui.

 

Quelle est durée de validité du protocole de soins ?

  • Le protocole est établi pour une durée déterminée, indiquée sur le protocole de soins par le médecin conseil de l'Assurance Maladie.
  • C'est votre médecin traitant qui assure l'actualisation du protocole de soins, en fonction de votre état de santé, des avancées thérapeutiques ou si vous-même ou si l'un des spécialistes qui vous suit en fait la demande.

À savoir
Si des soins et des traitements liés à votre maladie vous ont été prescrits entre la demande de votre médecin traitant et l'accord du médecin conseil de l'Assurance Maladie, ils seront pris en charge rétroactivement à 100 %, sur votre demande.

 

À qui devez-vous communiquer le protocole de soins ?

Ce document vous appartient.
Il est strictement personnel et confidentiel.
Vous ne devez le présenter qu'aux médecins qui vous soignent ou au médecin conseil.
Nul ne peut vous obliger à communiquer ces données, notamment votre employeur, une banque, un assureur même si on vous les réclame.

 

 

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Comment êtes vous remboursé ?

Votre médecin traitant a établi une demande de prise en charge à 100 % concernant les soins et les traitements liés à votre maladie ? Dans cette situation, après accord du service médical, l'Assurance Maladie vous rembourse une part plus importante des dépenses que vous assumez habituellement. Cette facilité concerne uniquement les soins et les traitements en lien avec votre maladie : c'est le principe de la prise en charge à 100 % (sur la base du tarif de la sécurité sociale).

Votre protocole de soins indique les soins et le traitements qui sont nécessaires à la prise en charge de votre maladie. Il indique également les soins et les traitements pris en charge à 100 %, ceux qui sont pris en charge aux taux de remboursement habituels, et ceux qui ne sont pas du tout pris en charge.
Quand vous êtes en ALD, vos médecins établissent une ordonnance spécifique, l'ordonnance bizone, et remplissent la feuille de soins habituelle. Afin qu'ils puissent bien les remplir, ils ont besoin de votre protocole de soins pour savoir ce qui est ou non pris en charge à 100 %.

 

L'ordonnance bizone

L'ordonnance bizone est une ordonnance particulière, utilisée par le médecin pour distinguer les médicaments et examens en rapport avec votre ALD et pris en charge à 100 % et ceux liés à d'autres maladies, pris en charge aux taux de remboursement habituels.

Elle se compose de deux parties :

  1. Une partie haute, exclusivement réservée aux soins en rapport avec votre ALD pris en charge à 100 % (médicaments, examens biologiques et radiologiques, soins infirmiers et de kinésithérapie, dispositifs médicaux, etc.).
    exemple : une consultation à 50 euros est remboursé à 100% de 23 euros.
  2. Une partie basse, réservée aux soins sans rapport avec votre ALD pris en charge aux taux de remboursement habituels

 

La feuille de soins, comment cela fonctionne ?

Pour les soins en rapport avec votre ALD
La feuille de soins comporte plusieurs éléments spécifiques que le médecin doit remplir :

  • La case « Acte conforme au protocole ALD » qu'il coche après avoir pris connaissance de votre protocole de soins.
  • La ligne « Nom et prénom du médecin traitant », si le médecin que vous consultez n'est pas votre médecin traitant et que sa spécialité figure sur le protocole de soins.

Pour les soins sans rapport avec votre ALD
Dans la rubrique « Prise en charge des soins », sur la ligne « Exonération du ticket modérateur », le médecin coche « Non ».

Une feuille de soins bien remplie, c'est la garantie pour vous d'être bien remboursé.

 

Qu'est ce qui n'est pas remboursé ?

La prise en charge à 100 % ne concerne pas :

  • Les dépassements d'honoraires facturés par les professionnels de santé.
  • Pour les dispositifs médicaux, la différence entre le tarif remboursé par l'Assurance Maladie et le prix de vente pratiqué par votre fournisseur.
  • Le forfait hospitalier, c'est-à-dire la participation financière aux frais d'hébergement et d'entretien pour toute hospitalisation de plus d'une journée.
  • Les actes et prestations non prévus au remboursement (par exemple, les médicaments non inscrit sur la liste des médicaments remboursables).

La part non remboursée par l'Assurance Maladie est à votre charge. Elle peut éventuellement être remboursée, en partie ou en totalité, par votre mutuelle ou assurance complémentaire santé, si le contrat que vous avez souscrit le prévoit. Renseignez-vous auprès d'elle.

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